درمان زخم به روش مرطوب با استفاده از پانسمان های مدرن

درمان زخم به روش مرطوب به چه معناست؟

1) Moist envorinment  (محیط مرطوب)

2) Startum corneum (لایه شاخی)

3) Scab (دلمه)

4) Epithelialisation (اپیتلیزه شدن)

.در شکل بالا، لایه های مختلف پوست به صورت شماتیک قابل مشاهده هستند.این لایه ها، به ترتیب اپیدرم، درم و هایپودرم نامیده می شود

در قسمت وسط، همانطور که مشاهده می شود لایه ی اپیدرم در سطح پوست وجود دارد، ولی در قسمت های چپ و راست زخم ایجاد شده.
زخمی که در سمت راست وجود دارد، در مجاورت هوا قرار دارد و روی آن با گاز پوشیده شده (یعنی درمان به روش سنتی)، شرایطی که رطوبت  زخم کنترل نمی شود  و اگزودا به راحتی از روی زخم تبخیر می شود.
همانطور که مشاهده می کنید در سطح زخم، دلمه ایجاد شده که مانعی است برای سلول های اپیتلیالی جهت مهاجرت از لبه ی زخم به مرکز آن.
بنابراین این سلول ها ناچار هستند مسیرشان را به سمت مرکز زخم تغییر دهند و از زیر این دلمه عبور کنند. و این کار روند ترمیم زخم را به تاخیر می اندازد.
زخمی که در سمت چپ وجود دارد، با یک پانسمان پوشانده شده که باعث شده رطوبت در بستر زخم حفظ شود. سلول های اپیتلیال خیلی راحت از لبه های زخم به سمت بستر زخم پیشرفت می کنند و همانطور که مشاهده می کنید بستر زخم به راحتی در حال اپیتلیزه شدن است.

علل برتری درمان زخم به روش مرطوب

1) عدم تشکیل دلمه (Scab) 

اولین علت عدم تشکیل scab یا دلمه هست
سلول‏ های اپیتلیال برای مهاجرت از لبه ‏های زخم در جهت ری-اپیتلیالیزاسیون بستر زخم نیاز به محیط مرطوب دارند. شکل گیری دلمه مانع مهاجرت سلول‌های اپیتلیال می شود چرا که سلول های اپیتلیال باید از لبه‌های زخم و از زیر بستر بافت اسکار عبور کنند تا به محیط مرطوب برسند. سیستم مرطوب با تسریع دبریدمان اتولیتیک، سطح دلمه زخم را کاهش می‏دهد و این مانع را حذف می‏کند. اپیتلیزاسیون تحت پوشش پانسمان بسته معمولا 3 روز زودتر شروع شده و زخم‌ها به میزان 2 تا 6 بار سریع تر درمان می شوند.

2) تسهیل فعالیت مواد حیاتی

دومین علت تسهیل فعالیت مواد حیاتی است.
در پروسه ترمیم زخم موادی هستند به نام فاکتور های رشد که از فیبروبلاست ها  و پلاکت ها تولید می شوند و برای ترمیم زخم لازم هستند و علاوه بر اینها یک سری آنزیم های موضعی هستن مانند کلاژیناز که فیبروز ها و بافت مرده زخم را دبرید میکنند. تحقیقات ثابت کرده که هر دوی اینها در محیط مرطوب فعالیت موثر تری دارند.

3) غلظت مواد حیاتی در موضع زخم

همونطور که قبل تر گفتیم؛ در محیط مرطوب فاکتور های رشد عملکرد بهتری دارند. حالا علاوه بر آن پانسمان مرطوب با نگه داشتن اگزودای حاوی فاکتور رشد GFs و پروتئین‏ های حیاتی در موضع زخم باعث تکثیر فیبروبلاست ها و سلول‏ های اندوتلیال و همچنین تکثیر و مهاجرت کراتینوسیت ‏ها می‏ شود.

 4) محافظت در برابر میکروارگانیسم ‏ها

چهارمین دلیل ارجحیت پانسمان ‏های مدرن مقاومت بیشتر آنها در برابر میکروارگانیسم ‏ها است.
عفونت یکی از عوامل به تاخیر افتادن ترمیم زخم می‏ باشد. پانسمان های بسته با ایجاد یک سد محافظتی علیه باکتری‌ها زخم را در برابر عفونت محافظت می کنند. تحقیقات نشان داده اند که باکتری‏ ها می‌‏توانند از 64 لایه گاز خشک عبور کنند، همچنین تحقیقات نشان داده زمانی که گاز‏ها مرطوب شدند این سد ضعیف‏ تر نیز می‏شود. و مقاومتش در برابر میکروارگانیسم 0 می شود.

5) کاهش درد در ناحیه زخم

همانطور که گفتیم به دلیل آنکه پایانه های عصبی در پانسمان بسته دهیدراته نمی شوند و نیز ژل ناشی از این پانسمان ها پایانه های عصبی را در بر میگیرد، درد در ناحیه زخم به نسبت پانسمان خشک کم شده و اثر تسکین بخشی برای بیمار دارد.

6) عدم آسیب به بافت گرانوله

پانسمان های بسته به هیچ عنوان به سطح زخم نمی چسبد و نوع چسبنده آن ها فقط به پوست سالم میچسبد. بنابراین به راحتی از روی زخم برداشته می‌شوند بدون آنکه به جوانه های اپیتلیالی جدید آسیب برسانند. پس زخم سریع تر اپیتلیزه و بسته می شود. حتما دیده اید که وقتی میخواهیم گاز را از روی سطح زخم برداریم چقدر دردناک و سخت است و چه وقت زیادی را از درمانگر میگیرد، و حتی گاهی وقت ها میبینیم که زخم شروع به خونریزی می کند. این یعنی اینکه تمام بافت اپی تلیالی که جدید درست شده هنگام برداشتن گاز کنده می شود.

7) صرفه جویی در وقت و انرژی درمانگران

نکته بعدی که در بیمارستان های شلوغ می تواند خیلی تاثیر گذار باشد، این هست که به دلیل کاهش تناوب دفعات پانسمان، زمان کمتری از پرسنل صرف مراقبت از زخم شده و فرصت برای تمرکز روی سایر فعالیت ها بیشتر خواهد شد. در نظر بگیرید در بیمار بدسور با Stage بالا که باید 3 بار در روز پانسمان تعویض شود، چه وقت و انرژی از پرسنل هر شیفت خواهد گرفت.

در حالی که با استفاده از پانسمان های بسته تا چند روز نیاز به تعویض پانسمان نیست و پرسنل انرژی بیشتری برای رسیدگی به سایر موارد درمانی خواهند داشت.

8) ظاهر بهتر اسکار

به دلیل کاهش التهاب در پانسمان های بسته، اسکار کمتر با ظاهری بهتر از زخم باقی می‌ماند. بنابراین وقتی از پانسمان های مدرن استفاده می کنیم اسکار بهتری از زخم باقی می‌ماند.

9) عدم افت دمای زخم

در پانسمان سنتی با تبخیر اگزودا از روی گاز و بستر زخم افت دمای زخم رو داریم که ممکن است دمای زخم به 25-27 درجه هم برسد، که این مسئله سبب انقباض عروق موضعی، هایپوکسی، اختلال حرکت لوکوسیت‏ها و فعالیت فاگوسیتی آن ها، و افزایش تمایل هموگلوبین به اکسیژن می ‏شود. تمامی موارد فوق به ضرر روند ترمیم می ‏باشد. اما در پانسمان های مدرن درجه حرارت بین 33-35 باقی می ماند. علاوه بر آن هنگام تعویض پانسمان و شستشوی زخم افت دمای زخم شدت می ‏گیرد و زمان می برد تا زخم به دمای عادی برگردد. چون گاز باید به دفعات بیشتری تعویض شود. این مسئله در روش سنتی پانسمان زخم شدیدتر خواهد بود.
پانسمان‏های  مدرن با رفع چنین نقصی ترمیم زخم را تسریع می‏کنند

10) مقرون به صرفه ‏تر

بر خلاف تصور غلط برخی درمانگران در مورد پر هزینه تر بودن درمان با پانسمان های بسته نسبت به روش خشک باید بگوییم که:
اگرچه پانسمان های مدرن کمی گران هستند و کسی هم منکر این موضوع نیست، اما تحقیقات نشان داده که استفاده از این پانسمان ها در یک دوره درمان زخم در نهایت مقرون به صرفه تر است. به دلیل اینکه هم ترمیم زخم را سریعتر میکند و هم تعداد دفعات تعویض پانسمان کمتر است.

پانسمان و رطوبت

همانطور که در این نمودار ملاحظه می کنید، قدرت جذب رطوبت و میزان رطوبت دهی این پانسمان ها به صورت یک طیف مطرح می باشد، یعنی هر چقدر میزان جذب رطوبت کاهش یابد، میزان رطوبت دهی پانسمان افزایش می ‏یابد. به طور مثال ژل کمترین قدرت جذب رطوبت و بیشترین میزان رطوبت دهی را دارد و هیدروفایبر بلعکس بیشترین قدرت جذب و کمترین میزان رطوبت دهی را دارا می ‏باشد.

با نگاهی به نمودار اول می‏توان جدول زیر را ترسیم کرد و با کمک آن اقدامات لازم و نوع پانسمان مناسب را بر اساس میزان اگزودا تعیین کرد

فازهای ترمیم زخم و میزان اگزودا

این نمودار میزان ترشح زخم را در طی فازهای مختلف ترمیم نمایش می دهد.
محور عمودی میزان ترشحات و محور افقی فازهای ترمیم زخم هستند.
در مرحله ‏ای که زخم ممکن است حاوی نکروز سیاه رنگ باشد یا اصلا ترشحی وجود ندارد یا ترشح بسیار کم است. در فاز بعدی که فاز التهابی خواهد بود زخم حاوی اسلاف زرد است و اگزودا افزایش پیدا کرده است.
زمانی که زخم وارد فاز تکثیر و گرانولاسیون می ‏شود، ترشحات به حداکثر میزان خود می‏ رسد و زخم بیشترین اگزودا را خواهد داشت.  و در انتهای فاز تکثیر که بافت اپیتلیال زخم را می ‏پوشاند میزان اگزودا کاهش می‏ یابد و با بسته شدن کامل زخم اگزودا نیز طبیعتا به صفر می‏رسد.
نکته ‏ای که اینجا لازم به یادآوری است این است که این مراحل بر روی هم همپوشانی دارند و یک زخم در آن واحد ممکن است هم بافت نکروز سیاه، هم اسلاف زرد رنگ و هم بافت گرانوله قرمز داشته باشد.

مقاله برگرفته شده از کتاب “Chronic Wound Care” از پروفسور “Gari Sibbald“